毎週火曜日は交代で朝ごはんか昼ごはんをエンドのレジデント、スタッフのために用意し、朝９時から教授の授業１時間、その後は我々はOral bilogyの授業、２年生はliterature review。午後1時から３時までケースプレゼン。３時から５時までがラスティンの授業。そ５時からナイトクリニックがあり、９時まで学校に毎週いるという生活で１日がとてつもなく長い。
Caseは非外科のInitial, Re-Tx、外科、リバス、その他の治療に関して6ケースを発表するというものである。
ケースプレはBoard Certifiedの試験用のひな形に準じて行なわれる。
ケースを通じて（といってもまだ２人しか見ていないが）私が個人的に特に気になったのは、
①カリエスの完全除去ができていない（コンタクトカリエスがそのまま）
②昔のコンポジットやアマルガムが明らかにそのまま隔壁として使用されている形跡
③作業長と根充後のデンタルを比べると、明らかにオーバー。シーラーパフもたくさんあり、私ならこの症例は人前に出さない。
④作業長のレングスコントロールをどのように気をつけて行なっているのか？
⑤根尖部の拡大不足？（IBFがないので分からないし考え方の違い？）
⑥仮封材と根充材の間に隙間。細菌漏洩（感染）の温床
⑦PA(デンタル)の偏心があまり効いていない
⑧下顎大臼歯のHot tooth case(Symptomatic Irreversible Pulpitis)で1回法で根充まで行ってるが、どのように疼痛をマネージメントできたのか？
⑨疼痛や打診痛があるがそもそもなぜ1回法か？
等だが、特に気になるのが①、②である。
これがケースで出されるとおいおい根管治療の目的ってなんでしたっけ？？と質問したくなる。しかも誰もそこに突っ込まない。
日本でもそうだったが、カリエスが深く、すべて取るとおそらく露髄すると思われるケース（病名で言えばSymptomatic/Asymptomatic irreversible pulpitis）でどのように隔壁を作るべきか？いつも頭を悩ませてきた。
特に難しいのが#2,15,18,31の第２大臼歯である。それ以外であれば数歯（１歯）遠心にクランプをかけて患歯のカリエスをとり（どこまで取るべきかはここでは割愛させて頂く）、トッフルマイヤーを巻いてウエッジを挿入し隔壁を綺麗に作るという保存修復時のスタイルでラバーダムをかけることができる。
またなるべくこの隔壁は治療後外したくないので（めんどくさいからである）、可能な限り露髄しない程度カリエスが除去され、防湿できれば、コア用のコンポジットレジンを用いて隔壁を作ってしまう。ただし、ラバーしているのにもかかわらず防湿が不完全な場合（縁下カリエスの場合）、コンポジットで隔壁を作ると漏洩が大きくなるのでGlass Ionomerを選択する。これは概ね保存修復の教科書に書いてある通りのマテリアルの選択であると思うが、問題はこのような場合、根管治療後にこの隔壁を取るかそのままにするか？であるが、外すのであればラバーダムができない歯なのでメタルで築造してもらうかそもそも治療することを諦めるか、クラウンレングスニングをペリオ専門医にしてもらうか、補綴的に許されれば挺出してもらうかの4択に私の場合は基本移行する。
なお、これを無理やりレジンで築造するなら私はグラスアイオノマーを外すことはしない。防湿できないのにレジンを使用してもしょうがないからだ。あえてグラスアイオノマーを可能な限り薄く一層残してレジンで築造し、クラウン形成の時に補綴担当医になんとかしてもらうしかない。日本では自分で補綴していたので自分でそうやってなんとかしていた。圧排糸を２本は使用し、顕微鏡を覗いてなんとか歯冠形成したものだ。当然マージンはややヘビーシャンファー気味になる。仕方がないのである。条件が悪い歯を治療して残すという判断になったのだから。ここでよく議論になるのがこういう場合はクラウンレングスニングをしなさい！とか、挺出しなさい！という話でかつてGPの時代にはそのようなアドバイスをいただくことが同業他社様から時折あったが、それらが補綴的な問題を決して完全に解決できる手立てではないことは、これだけネット社会が広がった今、多くの方が認識されているのではないだろうか？昔は、縁下深いマージン＝クラウンレングスニングor エクストルージョンと誰が決めたかわからないが謎の方程式が存在したものだが。。。
等だが、特に気になるのが①、②である。
これがケースで出されるとおいおい根管治療の目的ってなんでしたっけ？？と質問したくなる。しかも誰もそこに突っ込まない。
日本でもそうだったが、カリエスが深く、すべて取るとおそらく露髄すると思われるケース（病名で言えばSymptomatic/Asymptomatic irreversible pulpitis）でどのように隔壁を作るべきか？いつも頭を悩ませてきた。
特に難しいのが#2,15,18,31の第２大臼歯である。それ以外であれば数歯（１歯）遠心にクランプをかけて患歯のカリエスをとり（どこまで取るべきかはここでは割愛させて頂く）、トッフルマイヤーを巻いてウエッジを挿入し隔壁を綺麗に作るという保存修復時のスタイルでラバーダムをかけることができる。
またなるべくこの隔壁は治療後外したくないので（めんどくさいからである）、可能な限り露髄しない程度カリエスが除去され、防湿できれば、コア用のコンポジットレジンを用いて隔壁を作ってしまう。ただし、ラバーしているのにもかかわらず防湿が不完全な場合（縁下カリエスの場合）、コンポジットで隔壁を作ると漏洩が大きくなるのでGlass Ionomerを選択する。これは概ね保存修復の教科書に書いてある通りのマテリアルの選択であると思うが、問題はこのような場合、根管治療後にこの隔壁を取るかそのままにするか？であるが、外すのであればラバーダムができない歯なのでメタルで築造してもらうかそもそも治療することを諦めるか、クラウンレングスニングをペリオ専門医にしてもらうか、補綴的に許されれば挺出してもらうかの4択に私の場合は基本移行する。
なお、これを無理やりレジンで築造するなら私はグラスアイオノマーを外すことはしない。防湿できないのにレジンを使用してもしょうがないからだ。あえてグラスアイオノマーを可能な限り薄く一層残してレジンで築造し、クラウン形成の時に補綴担当医になんとかしてもらうしかない。日本では自分で補綴していたので自分でそうやってなんとかしていた。圧排糸を２本は使用し、顕微鏡を覗いてなんとか歯冠形成したものだ。当然マージンはややヘビーシャンファー気味になる。仕方がないのである。条件が悪い歯を治療して残すという判断になったのだから。ここでよく議論になるのがこういう場合はクラウンレングスニングをしなさい！とか、挺出しなさい！という話でかつてGPの時代にはそのようなアドバイスをいただくことが同業他社様から時折あったが、それらが補綴的な問題を決して完全に解決できる手立てではないことは、これだけネット社会が広がった今、多くの方が認識されているのではないだろうか？昔は、縁下深いマージン＝クラウンレングスニングor エクストルージョンと誰が決めたかわからないが謎の方程式が存在したものだが。。。
話が逸れたが、私が言いたいのは隔壁のことである。
以上はまだ患歯が第２大臼歯ではない場合で、しかしこれが第２大臼歯だとそううまくいかない。まずラバーダムのクランプを第３大臼歯（親知らず）にかけることが事実上不可能だからだ。抜歯されている場合も多いのでこの場合、第２大臼歯にクランプをかけるしかないのだ。すると困るのがコンタクトのカリエスをどう処理するかである。マトリックスバンドで巻きたいところだが、ラバーダムのクランプが邪魔で無理である。ラバーを外してトッフルマイヤーを巻いてそこにラバーダムかけるという試みも何度か試したがこれも多くの場合物理的に無理である。結果、日本ではラバーを外し、Zooに切り替え、そこで可及的に防湿を行いグラスアイオノマーで隔壁を作るか、そもそもバンドを巻かずにエンド後のクラウン形成中についでにはみ出したグラスアイオノマー（レジン）を除去してもらうかしたものである。
こちらではどうやって隔壁をみんな作っているのか？気になって特にそこに注目して話を聞いていたが、カリエスはそのまま、昔の充填物は外さない、ということが多い。私が最初Facultyと話がかみ合わなかったのはここである。
"君は根管治療をやりにここにきているんだろう？”
"時には防湿が不完全になるときもあるさ。。。問題はこの歯を残したいってことだ。違うか？”
”（縁下カリエスに対して）ラバーダムすることはここでは絶対不可避だ。絶対にラバーダムしてグラスアイオノマーで隔壁作るように。”
と自分が気になる、このような縁下カリエスがラバーよりも下にくる場合どのようなマテリアルを選択してどのように隔壁を作った方がベターなのか？あるいはそもそもこの時点で抜歯なのか？に関して示唆をくれる意見をまだ得れていない。
いや実は自分でも薄々感じているが、答えはもうお互い暗黙の了解で出ているのかもしれない。なので自分は（この部分に関しては保存修復でのロジックがあるので説明しろと言われれば何故自分がそうするか？を説明して見せることはできるのだが、そうした瑣末？な細かい？ことに関してエンドの科で議論することがもはや場違いなムードが漂っているせいか、最近はここにいる間は）割り切って患者さんには申し訳ないがバンドも何も巻かずにそのまま穴にグラスアイオノマーを無理やり突っ込んで隔壁を無理やり作り、エンドの症例が欲しいがためにエンドに早く持ち込み、そしてエンドをなるべく早く終わらせ、後はよろしくね、になってしまっている。
確かに症例を300こなさないといけないのでそんなことを言っている暇はないのかもしれないが。。。手技ばかりに目が行くのも何か違う気がするのは自分だけだろうか？
エクストルージョンもクラウンレングスニングもただフェルールを全周２mm残したいという発想から来ていると思われますが、アメリカだと縁下カリエスがある時点で抜歯になることが多くないですか？エンドのプログラムだとそこまで把握出来ないかもしれませんが。補綴科だとエンド＋クラウンレングスニング＋コア＋クラウンが約３０００ドル、抜歯してインプラントだと約２６００ドル、治療期間も短く、オペの負担も少ない、さらに予後も考えると１００％インプラントになってしまいます。現にペリオなんて歯を残すのが仕事のはずなのに、アメリカだと今は思いっきり「インプラント科」みたくなってしまってて、コンベンショナルなペリオのオペはほとんどないようでちょっと寂しい気がしています。エンドのプログラムもインプラント中心になっていくのでしょうか。。
返信削除白先生 それが意外と日本のように残すんですね、うちは。それは主として①USCのエンドの治療費が激安②レジデントもファカルティもどちらかといえばより多くの”エンド症例のみ”を経験したい（させたい）ところからきていると思います。なので僕みたいにこれってRestorabilityありますかね？なんて言ってる奴は『お前、エンドやりに来てるんだろ？そんなことにこだわらないの！』となっちゃいます。抜髄ケースはほぼdeep cariesでrestorabilityが怪しいケース、壊死歯髄ケースは既にクラウンが装着されてるものかemergency後放置したものか、深いカリエス放置で病変できたものかのいずれかです。かつて僕もある研修会で、ペリオは歯周病をマネージメントしながら適切な時期にインプラントへリプレイスしていく時期を見定めていくのが仕事という話を聞きました。悲しいかな、ペリオの治療は究極的には特急列車で抜歯という終点へ到着するか、鈍行列車に乗せて緩やかに終点まで行かせるかと聞くと、いったいこれは何なんだ？！と思うことが多く、それが僕のペリオへの興味関心を奪い去る最大の要因になりました。エンドは病変だけを見ていればそのようなことはないですが、結局どのような歯でも最後は補綴が必要なわけで、そこを勘案するとこんな歯にエンドかよ？！みたいなところで我々は少し誤解をされている気がします。エンドのプログラムにインプラントを取り入れるのは、全くの見当違いもいいところだというのが僕の考え方で、それをやるならrestorabilityについて学ぶとか、ペリオのオペについて学ぶとか、もっと他にやるべきことはあると思うんですけどね。どうしてもインプラント学びたかったら、インプラント科に行けばいいわけですし。。。しかしもうこの流れは避けては通れないものになりつつあるんですかね。。。
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