It depends on the patient.

患者さんは50代黒人。

主訴は噛むと痛い。かかりつけ医に再根管治療を勧められたため、USC grad endoに来院した。

４日前に脱離したアマルガムの部分をコンポジット充填してその時のレントゲンで#30に問題が見つかったという。

しかしよく話を聞くと、もともとは全く痛くなく充填してから痛みが出たという。
しかもその充填物のfixをするので来週頭にはもう一度来い、という話になっていた。

口腔内にはsinus tractも腫脹もない。極めてノーマル。

こちらに来て初めて銀歯のクラウンを見た。装着したのは20年以上は前という。

つまりこの歯は20年間何の問題もなく機能しているのである。ただ２時カリエスは明らかにマージン付近に見られた。

しかし痛みがないので患者さんは少し怒っていた。

何で俺がroot canalが必要なわけ？？

何にも痛くもないのに？

意味がわからない！

かかり付け医がなぜ紹介状をここによこしたかもわからない！と、僕に連発していた。

ええ、僕もわかりませんから今から診査させてくださいと歯髄診査に移行。

確かに、臨床検査からは何の問題も見られなかった。打診痛も咬合痛も圧痛もなし。
ポケットも正常範囲で動揺もない。

＃31で綿棒を噛ませると明らかに痛い！というリアクション。
しかし、Coldはノーマルリアクション。EPTも+。
ただ、#31は来週頭にかかりつけ医でレジンをやりなすそうなので、ここが怪しいな・・・と目星をつけレントゲンを撮影。

BT-wingからすると、カリエスがクラウン内部まで浸透している？可能性が示唆される。

前医は相当思い切ったアクセスキャビティプレパレーションをしているようだ。

近心壁にはほとんど歯質がない。まさに首の皮一枚。

PAからも#30の歯質は過少であり、遠心根にはスクリューポスト。遠心根はNormal PDLに見えるが、近心根にはリージョンがあり、歯根を取り囲むような透過像が見られる。
破折の可能性が疑われる。
しかもdentin blockを起こしているか、レッジを作ってしまっているので元来の解剖学的形態は失われている可能性が高い。ということは再治療の成功率は50％未満であると言わざるを得ない。

また#31を見ると、遠心のレジンがなんとも頼りなさそうに見える。
アマルガムをレジンにやり変えたということだが、もともとMOD窩洞であったためこういう歯を直接法で充填するのは至難の技だ。私なら間接法でInlayを選択するだろう。
咬合面にはアマルガムが取り忘れさられている。

さて、以上を勘案するとどのような治療計画が妥当であろうか？

①再根管治療？

②抜歯→インプラント？

③経過観察？

④咬合痛は#31由来

以上を体系的にわかりやすく、患者さんが選択できるように専門家としてアドバイスしなければならない。

再治療であれば、利点は歯を残せる可能性がある。

ただし欠点は、修復可能かどうかの有無を再治療前にチェックする必要性。
虫歯が進んでいれば（レントゲンからはすでにかなり進んでいるように見える）、保存不可。
首尾よく残せたとしても残存歯質は相当薄くなることが予想され、再治療後に破折する可能性。
また再治療の成功率がこの場合は50%程度。治らなければ外科治療が必要。しかもその後、補綴治療も必要。

以上を勘案すると、抜歯という選択肢もある。
もちろん、何もしないという手も。

ここで重要なことは、それを決めるのは患者さん自身でなければならないということである。

スペシャリストは、治療の選択肢とそこで起こりうる可能性があることをすべて提示し、患者さんに選択していただけるようにしなくてはならない。

日本でGPをしていた時、私は常にこのスタンスだった。
虫歯１本治療するにも、様々な方法があり、そのすべてに長所・短所があり、費用もまばらで予後もまばらだ。症例によってはクラウンになることもあり、そうすると生活歯なら抜髄が必要になる可能性がありetc...などとスライドを見せながら話したものである。

しかし、一般的にGPは時間がない。
忙しいのだ。
多くの患者さんを見なければならない。
従って、“貴方一人に費やす時間”はほとんど無い、というのが本音だろう。
これは日本でもアメリカでも変わらないと思う。
なので、治療の内容を院長の代わりに説明する、なんちゃらコーディネーターなるものが必要になるのだ。

しかし、スペシャリスト（専門医）は違う。
専門的な知識をわかりやすく噛み砕いて患者さんに伝えることができる。
そのために十分な時間もとるし、それなりの準備もする。
また、我々はそのために相当な投資をしている。
なので、一般的に治療費は高い。
しかし、プライベートな時間は十分作ってあげることができる。
もしこれを読んでおられる方の中に、患者さんがいるとしたら
それを頭に入れていただければ、と思う。

この患者さん、最初は僕が挨拶してもニット帽を深く目まで覆い挨拶もしてくれなかった。

しかも、歯科医に対して文句の連続。
しかし、私が絵を描きながら必死に？英語で説明するとそれが伝わったのか、身を乗り出して聞いていただけて、最終的には詳しく説明してもらってありがとう。よくわかった。
俺は抜歯を選択するよ。
こんなに一生懸命説明してもらえたことは今までなかった、Thank you Dr.と言って帰っていった。

それはさておき、我々の個人的な意見はどうだったか？だが、
ファカルティは全員、Questionableで抜歯を第１の治療に挙げていた。
私の意見も同じ。インプラントの方がどう考えてもベターだと思う。

しかし、重要なのは誰がそれを決めるか？だ。
我々は助言はできるが、決定はできない。
決定するのは患者さん自身である。
患者さんがそれでも残したいといえば、我々は保存に努める。

すべてのファカルティがIt depends on the patient.というように、治療の内容は患者さん自身が決めることができなければならない。

Ni-Ti File 何がいい？？

エンドのレジデントをしているので、よく聞かれることに

『どのファイル（のシステム）がいいですか？』というものがある。

例えば、うちのレジデントで最も人気があるのはVortex Blue。10人中6人のレジデントが愛用している。

その次はProtaper Next。

あとはEndoSequence。これは私だけか。。。

あと私は最近はProtaper Goldを頻繁に使用しているが、これもレジデントでは私だけだ。

私のファイルに対するこだわりは正直ない。
（ただし、個人的にこのオリフィスオープナーのSXは好きである。）

何でもいいでしょ？別に。というのが持論である。

現に、このファイルが最も優れている！！なんていう研究やペーパーはないし、結局好き好きだと思う。

しかし、何でもいいからといってSAFファイルやレシプロモーションのファイルは選ばない。

理由は、面倒臭いし高いから。

私は面倒臭いことが大嫌いである。

SAFやレシプロだと専用のモーターが必要だ。これらはご多聞に漏れず高い。

例えば、最近Satelecからエンドのモーターと超音波が合体したものが出たが、2000ドル位するという。

（個人的にはこれよりもアマルガムミキサーで練和可能なMTAカプセルの方が気になるが。。。）

レシプロだと破折しにくいと言うペーパーはあるが、そもそもファイルが折れる原因はそういうことじゃないし、どんなファイルだって破折する。

私は日本でGPをしている時、すべてのファイルは１回使用して廃棄していた。

現にK fileなどは１回使用したら、そのファイルはもう２度と根管の中に挿入してはならない。

従って、破折の心配をしたことがないし破折を起こしたこともない。

また、Protaper GoldなどのVariable taperのファイルも好きじゃない。

理由は、それにあったガッタパーチャを購入しなくてはならないからだ。

再治療なら特にケアしないが、イニシャルだとテーパーは小さいものを使用するので、根充の時に形成したテーパーにあったガッタパーチャを必要とする。

またvariable taperなどというと聞こえはいいが、要はそれにあったGPを購入しないとレントゲンが様にならないのだ。

従って、Protaper Goldなどのテーパーが特殊なものに関しては使用したい！と言う気にならない。

（じゃあなんでお前は使ってるんだよ、と言われればレジデント価格で激安だからと、トライしてみたいということ以外理由はない。）

とにかく、このシステムを使用すれば完璧！はないので、汎用性が高いものを選ぶべきである。

例えば、私はEndoSequenceで形成してそのあと、デンツプライのガッタパーチャで根充したりもするし、Vortex blueで形成してEndosequenceのガッタパーチャを使用することもある。

BCシーラーを使用してProtaper Goldで根充することもあるし、もう何でもありだ（笑）。

私が強調したいのは、メーカーや器具を揃えることに執着するのではなく、コンセプトを理解することの重要性である。

根管形成のコンセプトが理解できていれば、どんなメーカーのどんなファイルだって自分で考えて使用できるのである。

やたら高いエンドのモーターを買わせようと勧めてきたり、CBCTと抱き合わせで購入を勧めてくるメーカーはどことは言わないが、論外である。

ただ最も安価に？最低限器具を揃えるならば、dentistskyseaなどでの購入を考えてもいいだろう。同級生レジデントの様子からすれば、問題なく起動しているからだ。

ということで、器具やシステムにこだわるよりもコンセプトにこだわった方がいいという言葉を覚えておくべきで、もし日本でそういう研修会に行くならテクニックよりもコンセプト重視した研修会をお勧めする。

改めて、いうがどこの何のメーカーの何て言うファイルやシステム？ではなくて、コンセプトである。

Tips for Apex Locator through Metal Crown restorations

久しぶりの更新はナイトクリニックから。

実に役立つ情報だったので、日本の歯科医師の皆様にも共有していただきたいと思い今日はテクニカルなtipを紹介したいと思う。

そんなのもう知ってるよ！という方はスルーください。

その前に近況ですが、最近は日々大臼歯、しかもフックが強いのばかり。

MB2はもはや当たり前。下顎なら４根管、５根管、樋状根と腱鞘炎になりそうだ。

今日の患者さんは血圧が240/150もある人で、１回目は治療できず。
医師の処方により降圧剤を服用していただいて、今日１回目の治療となった。

それが今日のナイトクリニック。

私の最近のお気に入り？は、プロテーパーゴールドとボルテックスブルー。

使い続ければその特性がわかるもので、現時点で使い勝手が悪いと感じたことはない。

などと強弁しているが、ブラッセラーのファイルよりデンツプライの方が圧倒的に安く、お金のない留学生の私には実に財布に有難い、というのが多様の理由であったりするのはここだけの話である。

こうやって業者に取り込まれていくのか！、と実感している。

Dentsplyから話が来たらラドル並みに宣伝するかもしれない（笑）

それはさておき、今日のケースはメタルクラウンに穴を開けて根管治療をするというケースだった。

さて、このような時皆さんは何が一番困るだろうか？

そう。Root ZXがピーピーなるのである。

具体的に言うと、作業長を測るときにファイルがメタルクラウンに触れるとピーピーとこのようにメーターが振り切れる。

例えば、日本にいるときに歯質があまりない歯をエンドするときに、矯正用バンドで隔壁を作るときや、前歯でメタルの隔壁を作ることがあったが、問題はこのように一度ファイルがメタルに付着すると、上図のようメーターが振り切れて作業長を決めるのに恐ろしく時間が掛かったものである。

これについてどうにかならないだろうか？と今日、レジデントで話していたらデンツプライのサイトからこのようなTipを紹介してもらった。Youtubeでも観れるので、興味のある方は動画をどうぞ。

要約すると、RC-prepや根管バキュームチップを切ってできる断端を

このようにファイルに差し込むだけである。

こうすると、ファイルの上部がプラスチックで保護され、メタルと直接接触しないのでファイルがピーピー言わない。

治療する前にディスカッションしておいてよかった・・・。

あまりにも久しぶりに使える小技だったので皆さんにも紹介してみた次第である。

えっ？そんなことも知らなかったのって？・・・すいません。大した学術的な話ではありません。

こうしたTipsは都度、あればこのブログで紹介します。

さて、いよいよ今年の春から外科が開始。

外科を開始するにはファカルティとの面談をパスしなければできないので、今からはその準備も必要だ。

うちのファカルティがJohn Stropkoの外科の手法が好きなようでそれに基づくものになるという。

外科のliteratureも通常の授業とは別に大量に用意されている。

僕は今までPennのKim先生の方法しか知らないので、どのような違いがあるのか今から楽しみだ。

とにかく、座学がなくなって最近は学校が楽しい。

臨床家なので、日々多くのケースに当たらせてもらえて疲れはあるが満足した日々を送っている。

学校に慣れた？のもあるかもしれない。

となんら学術的なことを書いていないこのブログを更新するのは実に久しぶりなのには毎日多くの方（多分、歯科医師の方）に見ていただいているようで、感謝いたします。

まつうら歯科医院のブログと合わせると、なんと驚くべきことに１日約500人！もの人が私の文章を見てくださっています。

閲覧国も日本のみならず、最近はウクライナからも！閲覧者が・・・

また、最近もいろいろな先生から頑張ってくださいと励ましのメールをいただいたり、Facebookで交流させていただいたりと、本当にありがとうございます。

また私と同じように藤本研修会の門を叩いて留学したいと思っているんですが・・・という相談メールもたまにもらいます。

歯科界って少しづつですが、若い力で変わってきているかもしれません。

私が駆け出しの時は、⚪︎ニアや審美が大流行でした。

しかし、今はどうでしょうか？？

若い先生ほど気づいています。それはちょっと違うんじゃない？と。

そしてエンドに対する価値観は明らかに変わってきています。

これは石井先生がいなければ日本には起きないムーブメントだったと思います。

その意味で石井先生の日本の歯科界に対する功績は計り知れないと思います。
なんせ、私まで海外に出てしまったわけですから。。。

しかし、私は最終的には日本でもこの米国と同じように、歯内療法および歯内療法専門医に対する社会的価値観・認知度が向上し、日本人の根尖性歯周炎の有病率が下がればと思っています。

こちらでは普通にEndodontistだと近所の人に言えば、それが何か？どれほど社会的地位が高いかは広く認知されていますが、日本ではその言葉さえ浸透していません。

皆、なんでお前は帰るんだ？こっちでやればいいじゃないかと言ってくれます。
確かに、それも一理あるなとぐらっとくることもないわけではありませんが、やはり私は日本人ですから日本をなんとかしたいのです。

私は、テクニック的なことや学術的なことは必要とされればお伝えすることはやぶさかではありませんが、それよりも一般の人にいかにこの治療が大変で専門医性が高いことなのかを語ることが私の使命ではないかと最近思うようになりました。

歯医者さんと絡むのはどうも苦手で・・・と言うのは今でも変わりませんし（笑）、幸い書いて伝えることは何故か得意なので、これからも発信し続ける歯内療法専門医でいたいと思います。

そうしたことを来る今年の夏にアップ予定のホームページに組み込んでいきたいと思っていますので、これからもよろしくお願いいたします。

Case presentationとWritten Board examの準備

来週の火曜日、ついにケープレのお鉢が回ってきた。

５症例を準備しなければならない。ただ残念ながら私のケースはすべてコンベンショナルなイニシャルトリートメントで、要は抜髄と壊死歯髄のケースしか出せない。

この前、同級生が下顎小臼歯の4根管！をものの見事に根充していたが、そのようなGood caseに未だ巡りあえない。

下顎小臼歯のC-shape,上顎小臼歯の３根管くらいしか自分はそういう特殊なケースに当たったことがない。
ただ、もっか子供の水平性歯牙破折の治療をしているので、それが今僕が有する最高に面白いケースということになるが、あとは毎日Initial Tx。

ただ、この状況は私にとって非常に都合がいい。
なぜなら日本では私のクリニックの患者さんの多くは再治療、外科治療でInitial Txがほとんどなかったからだ。

ペンエンド受講時もこの問題に幾度となくぶち当たったのを覚えている。

それに比べれば今は非常に良い環境である。

誰も手をつけていない根管を触れられるという喜び？で毎日クリニックでは楽しく過ごさせていただているのだ。

Initialでも感染している場合、していない場合だと根管形成の最終拡大号数は当然変化する。

そうしたことや、作業長の位置、洗浄、根管充填、などコンベンショナルだが非常に大事なテーマについてdiscussionを催すようなプレゼンテーションをしたいと思っている。

与えられた時間はそうないが、全力を尽くすのみである。

さて、もう一つ。今日は朝から上顎犬歯が２根管ありそうな患者さんのCBCT撮影、および診断とカウンセリングの予定がドタキャンされ、私は恒例のロヘスとリービィとの３者面談と相成った。

ここでケースについてディスカッションしたが明らかに前と比べてロヘスが何を言っているのかがわかるようになっている。あのキューバ人の英語は最初は非常に困った問題であったが・・・英語はもしかしたら時が問題を解決してくれるものなのだろうか？？

それはさておき、今日はボードの話になった。

USCのエンドレジデントは毎年、すべての人がボード試験を受けなければならない。
日本人だからって俺は関係ないとかは許さんぞ（笑）とリービィにはまたしても脅かされた。

しかし、ここ５年、Written Examで落ちた人はUSCのレジデントは１人もいないという。
私がその記録を破る？不名誉な記録を作るわけにはいかないのだ・・・。

後のケースプレゼンやオーラルexamはWritten Examに比べればまだ私にとってはまし？なので一番の難関のWritten Examをどう制するか？について今日はいっぱいdiをした。

最近はliterature reviewの量が多く、どうしたものかと途方に暮れていたが全部Landmark articleとあって読み飛ばすわけもいかず、かといってCase presenの準備もせねばならず、Boardのことを考えたいが今はとにかく毎日必死についていけばWritten examには間に合う、という感じで生活を送れば良いということがわかっただけでも随分と精神的に楽になった。

しかし、最近は私も知恵がついて（？）読む前にLandmark articleのsummary集からその論文の主旨を最初に手短に抑えて読むという癖がついた。しかも読むスピードも随分と早くなった気がする。問題は忘れっぽいところなのだが（笑）・・・。

USCのエンドに来たい先生にうちのメリットを紹介すればやはり多量の患者さんで経験ができること、そしてBoardを取りたい先生にはぴったりかもしれない。
すでに1年次からその対策がカリキュラムに入っているし、２年生になればそのためのクラスもある。ファカルティはいずれもBoardをとらせたく、みんな親身になって相談にのってくれる。

私はUSCに受かって他がすべてダメだった時から絶対にBoardを取る！と決意していたので、本当に偶然だったがこのプログラムに入れていただいて大変感謝している。

当初はその圧倒的な分量に逡巡もしたが、今は日々Board対策で燃えている。

やはり短期的な目標はモチベーションを上げる燃料としては必要だと改めて認識した。

Board筆記試験は来年の5月。それまでにベストを尽くしたい。