夜は寝苦しく、実に不快な毎日である。
院内もなぜかいつも効いているはずの冷房があまり効いておらず汗をかきながら診療している。
さて、こちらで治療していて日本ではお目にかかることが殆どないものの中の１つがシルバーポイントである。
シルバーポイントはJasperが1941年に提唱した根管充填材の１つであり(1)、銀で作られており、彼曰く、ガッタパーチャよりも使いやすくガッタパーチャで根充するときと同程度の成功率を有しているとされている。シルバーポイントはその硬さのために根管内に挿入しその長さをコントロールするのがたやすいとされているが、不規則な形態を持つ根管を充填して封鎖することができないのでリークを生じる。
もしもシルバーポイントが唾液や組織液と触れるとシルバーポイントは腐食することが示されている。(2)
この腐食した物質には毒性があり、根尖病変を誘発し根尖部歯周組織の治癒を妨げることが指摘されている。(3)
シルバーポイントは前述したように一定の硬さとしなりがあるため、根管形成の際に術者が設定した作業長に容易に到達するので、これが根管形成を不十分なものにさせてきた。
こうした歴史的経緯とその為害性から、現代の歯内療法において使われるスタンダードな材料から外れたのである。
シルバーポイントはシーラーとともに使用されることが基本だが、時には使用しないことがある。
日本でもしばしばシーラーを使用しない！という先生がいた。
私が勤務した時のこと、シーラーを使用しなくても予後はいい！シーラーは毒だ！と豪語されている先生がいらっしゃったが、すべての薬剤は毒性を少なからず持つが現存するシーラーはおしなべて生体為害性は極めて低い。(4)
また、Wuらの研究でも明らかなように（5）、シーラーを用いなければいくらレントゲン的に素晴らしい根充をしてもリークは容易に起きる。従って現代の歯内療法からすればこのような考え方は、 below the standard of careである。
シルバーポイントを除去する方法は様々あるが、一般的にシルバーポイントはコアマテリアルの中に埋まっていることが多く、極力それを傷つけないようにシルバーポイントだけ露出させたいのだがなかなかそういうシチュエーションには遭遇できない。
多くの場合上記のレントゲンのように、根管に埋まっていることが多い。
すると問題になるのが根管の中にタイトにがっちり埋まっているか、ルースかということである。ルースの場合は除去は比較的容易でシルバーポイントと根管の間の隙間にHファイルを抵抗があるまで挿入し、若干回して一気に引き抜く。しかしこの時根管にアンダーカットがあると除去できないので図の斜線部のようにアンダーカットとなる部位はあらかじめ除去しておかねばならない。
この場合、”隙間”を作らなければならないがこの隙間をどうつくるか？である。
ガッタパーチャであれば、迷いなく超音波を使用すれば良いがシルバーポイントの場合、超音波が触れると折れてしまう可能性がある。するとさらに深い位置でシルバーポイント除去を必要とするため、さらに問題は複雑化する。従ってどのようにtroughを作成するか？であるが、超音波を使用できないのでMunce barを使用した。
Munce barはもはや私にとってはなくてはならないものであり、今回もこの中の最も径が小さなバーでシルバーポイントとその周りに隙間をつくることに成功した。
するとシルバーポイントはプラプラと動いてくるので、Hファイルを使用する準備が整った。
#20ルースで抵抗感なし。
#25,30,35でも同様。。。
#40でようやく抵抗感をタイトに感じたのでここで少し回してHファイルを支点にしてテコの原理でPull-outした。
写真の黒い部分がcorrosion＝銀が腐食している部分である。
この写真からもわかるように、根管の中は感染していたのだ。
確かにシルバーポイントでの根充は簡単かもしれない。
細く根管形成して、しなりがあるシルバーポイントをシーラーとともに突っ込めばいとも簡単に根充は終了する。
しかし・・・結果はこれである。
もちろん、シルバーポイントで根充された症例でレントゲン的にはうまくいっているように感じられる症例もあるのは事実だ。
そうした症例は、防湿、根管形成と洗浄がきちんとなされたのであろう。
しかし、それでもたいていの場合、タイトなシーリングはやはり難しい。
なぜなら基本、根管系というのは複雑なものであり、単純な丸い根管などほとんど存在しないからだ。(6,7)
これは何かに通じるのではないか？・・・
そう最近流行り？のシングルポイント＋バイオセラミックである。
実は今日、たまたま教授のDr. Rogesから
『今後、いかなる症例においてもBCシーラー＋シングルポイント根充をすることはまかりならぬ』というお達しがでた。
もちろん大勢のレジデントは大反発であったが、私の個人の意見で言えば、こちらの患者の長い根管、現代の小さなテーパーの根管形成、長いアピカルプラグを作成するCWCTが事実上（ZOEやその他なんでも）シーラーを用いたシングルポイント根充であることを考えると正直大きな問題でないというか、シーラーなんてなんでもいいの（ベストなシーラーなど存在しない）ので(8)、私的には問題は全くない。まあそれならばBCシーラーでもいいのでは？という話になるが、今年のEndodontic TopicsでTropeがBCシーラーの今までの根管充填剤にない様々な利点を並べ、時代は変わったこれからはシーラーが根充の主で、ガッタパーチャは副である（9）というような趣旨の意見を述べていたことからすればどうやらバイオセラミック根充はビタペックスのように、粉剤根充、しかもかなり高価な、と考えて差し支えないだろう。
が、これに対しては私はOrstavikが繰り返し指摘している様に（8）、Bioceramic系シーラーには従来の大方のシーラーに見られる様な大規模なcohortスタディやRCTレベルの研究がない中では、それらと同等なルーティンなシーラーとして使用するのは憚られる。
つまり私は、MTAセメントの様に少なくともプロスペクティブスタディレベルのエビデンスレベルでその材料が支えられる状況(10)まで、一般開業医（GP）の先生は”待つ”べきであると思う。
日本でもバイオセラミック系のシーラーが出ていると思うが、その簡単な手法やバイオセラミックといういかにも生体親和性が良さげな甘言？や広告に釣られて使用するべきでないと思うし、根管治療で重要なことは多くの先人たちが指摘している様に細菌感染のコントロールである。(11,12,13)
どのような材料を使用するかなど枝葉末節に過ぎないということを強調しつつ、いかに感染をコントロール（もしくは防止する）ことの方が重要であるか？をこのブログを通じてもう一度先生方１人１人が認識していただければ幸いである。
参考文献
1. Jasper E: Adaptation and tolerance of silver point canal filling. J Dent Res 4:355, 1941.
2. Brady JM, del Rio CE: Corrosion of endodontic silver cones in humans: a scanning electron microscope and x-ray microprobe study. J Endod 1:205, 1975.
3. Seltzer S, Green DB, Weiner N, DeRenzis F: A scanning electron microscope examination of silver cones removed from endodontically treated teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 33:589, 1972.
4. Ørstavik D, Mjör IA. Usage test of four endodontic sealers in Macaca fascicularis monkeys. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Endod 1992: 73: 337–344.
5. Wu MK, Van Der Sluis LW, Wesselink PR: Fluid transport along gutta-percha backfills with and without sealer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;97(2):257-62.
6. Hess W: Formation of Root-Canals in Human Teeth Prat Ⅰ. J National Dent Assoc 1921;8:704-734.
7. Hess W: Formation of root canals in human teeth Part II. J National Dent Assoc 1921;8:790-832.
8. Ørstavik D: Endodontic filling materials. Endodontic Topics 2014, 31, 53–67
9. Trope M, Bunes A, Debelian G: Root filling materials and techniques: bioceramics a new hope? Endodontic Topics 2015, 32, 86–96
10. von Arx T, Hanni S, Jensen SS: Clinical results with two different methods of root-end preparation and filling in apical surgery: mineral trioxide aggregate and adhesive resin composite. J Endod 2010: 36: 1122–1129.
11. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald R: The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1965;20(3):340-49
12. Sundqvist G: Bacteriological studies of necrotic dental pulps. Umae Univ Odontological Dissertations 1976; No. 7, 1-93
13. Möller AJ, Fabricius L, Dahlén G, Ohman AE, Heyden G: Influence on periapical tissues of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys. Scand J Dent Res. 1981;89(6):475-84.
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